前言

   “忙时作业、闲时作文”是笔者团队始终践行的工作哲学。无论是日常的案件办理，还是闲暇时的实务文章创作，都离不开广泛的积累与大量的阅读。《中国法院2024年度案例》系列丛书，恰是这样一座蕴藏着丰富司法智慧的宝库。它精心汇集了全国各地法院上一年度审结的典型案例，经由国家法官学院和最高人民法院司法案例研究院严格筛选、优中选优共同编辑而成，生动展现了我国司法审判执行工作的发展轨迹，精准顺应了审判执行实践的现实需求。

   此次“学习笔记”专栏，我们充分发挥自身保险法律师团队的专业特色，对《中国法院2024年度案例——保险纠纷》中的典型案例展开精读，同时结合我们自身办案经历，分享阅读案例后的心得、体会，在此基础上提出相应办案建议，并以读书笔记形式呈现，期待与业界同仁共同探讨，携手进步。

   本期聚焦的是“投保人履行如实告知义务的判断标准——龙某某诉保险公司健康保险合同案”，审理法院为广西壮族自治区柳州市中级人民法院，案号：（2022）桂02民终2586号。

一、案件思维导图

二、案情概要

   2018年3月龙某某在甲院住院治疗并进行了气胸肺大泡手术，医院诊断结果为：1、右侧自发性气胸2、右侧肺大泡3、肝血管瘤？。CT检查报告显示有右侧气胸，肺组织压缩，炎症等，建议治疗后复查，拟前纵脂肪瘤。

   2019年5月26日，龙某某与保险公司签订保险合同，恶性肿瘤属于保险公司承担的重大疾病保险金责任。合同明确约定了投保人的如实告知义务及保险公司的解除权行使期限。保险公司在健康告知内容部分提供两个选项即“部分为是”“以上全否”供投保人填写，龙某某选择为“部分为是”，在异常告知选项的内容为“肺大泡、气胸”；关于是否单次发作，且经保守治疗已痊愈6个月以上的问题时，龙某某答复“是”；关于血管瘤直径是否超过5cm，龙某某答复为“否”。

   2020年11月，龙某某身体不适入院手术，后经乙院确认患“纵隔高分化型脂肪肉瘤”，2021年5月龙某某申请理赔，同年6月保险公司通知拒赔。

   二审期间，龙某某提交其在前述2020年术后以甲医院2018年治疗存在漏诊等问题为由向该医院投诉要求经济赔偿。医院医患接待办公室回复：2018年3月份进行了手术，术后同月三次复查均未发现前纵隔内异常。2019年5月29日在丙院体检胸部X光结果为“未见明显异常”。结合前述体检报告，2020年的高分化脂肪肉瘤病情与2018年不存在关联关系，应为新发疾病情况。

三、裁判要旨

（一）一审判决

   龙某某在经历了长达八日的住院治疗，且CT 检查报告单已经注明“拟前纵脂肪瘤”等的情况下称未获取相关报告、医生未告知其病情，也并未对医院提出漏诊异议，不符合常理，故龙某某属于投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，保险公司有合同解除权且应在自合同成立之日起二年内行使，但保险公司未在法定期限内要求解除，其解除权消灭，仍应承担保险责任。故判决保险公司应向龙某某赔付保险赔偿金人民币377,448元及利息损失；确认龙某某与保险公司签订的保险合同未解除，依然有效，继续履行，并按合同约定豁免龙某某剩余应缴保费。

（二）二审判决

   龙某某在二审期间提交的甲医院医患接待办公室书面回复，载明有该医院经审查认为2020年的恶性肿瘤病情与2018年的诊断不存在关联关系，应为新发疾病情况等内容，则龙某某作为一般自然人，在主治医生或相应诊疗结果并未明确告知其患有重大疾病或存在重大疾病风险的情况下，不应苛责其对专业的医学表述、身体存在的隐疾或疾病风险有清楚认知，现保险公司无直接证据证明龙某某存在隐瞒重大疾病的故意，故不宜认定龙某某系在投保时并未履行如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定应当在确定投保人存在故意或因重大过失不履行如实告知义务的前提下方才适用，本案不宜适用该条款，但一审法院裁判结果无误。故判决驳回保险公司的上诉，维持原判。

四、学习心得及律师建议

   本案对于《保险法》第16条“如实告知义务”条款的理解与适用有着清晰的指导意义。关于投保人是否履行了如实告知义务实践中存在多个层次判断标准，如判断投保人是否明知、界定询问范围概括性条款、投保人是否进行了保前体检以及保前体检结果是否准确、投保人自身的认知水平等。而本案二审法院主要依据甲医院医患接待办公室的回复内容来判断投保人是否存在明知的情况。

   虽然本案一二审都是判定保险公司应当承担保险责任，但一二审法院因对该条款的理解与适用上存在差异，从而导致了在审判时审查的重点及裁判观点而存在差异。一审法院认为，投保人经历了长达八日的住院治疗，且CT检查报告单已经注明“拟前纵脂肪瘤”等的情况下称未获取相关报告、医生未告知其病情，也并未对医院提出漏诊异议，不符合常理。投保人属于明知相关事实，而因故意或重大过失没有履行如实告知义务。因此，一审法院在认定投保人存在故意或重大过失的未如实告知情况后，进一步依据该条第二款、第三款的规定分析保险公司是否在除斥期间内行使了解除权，最终以保险公司超过行使解除权的期限为由，判决保险公司不能解除保险合同，需要按合同约定承担责任。

   一审判决后保险公司提起上诉，二审法院在判断投保人是否履行了如实告知义务时，以甲医院医患接待办公室出具的报告为依据，认为投保人龙某某对于甲医院漏诊的诊断结果并不知情。同年体检报告均显示未发现异常，虽然检查报告单已经注明“拟前纵脂肪瘤”，但不能要求投保人承担无限告知义务，所以龙某某对于检查报告单已经注明“拟前纵脂肪瘤”的情况可能属于重大疾病风险并不知情。再加上龙某某不是该领域专业人士，在告知义务的进一步分析上，需要独立分析保险人的询问范围及投保人的认知及身份。不能苛责投保人对相关专业知识熟悉，投保人只需在保险人问询事项范围内如实告知即可。基于此，二审法院认为投保人不存在明知的情况，即被保险人主观上对患有相关疾病并不知晓，所以被保险人不存在违反如实告知义务的问题，也就更无需讨论保险公司行使解除权的可抗辩期间问题。综上，二审法院判定投保人不存在未如实告知的情况，不能适用保险法第十六条的规定，保险公司需根据保险合同的约定承担保险责任。

   结合上述案件的审判思路，笔者认为，在处理此类“未履行如实告知义务”引发的类似纠纷时，当被保险人出险后保险公司以投保人未履行如实告知义务为由主张解除保险合同拒赔的，被拒赔方首要任务应是去医院对出险后的病症进行核实，确认投保后的病症与投保前的体检和告知的情形是否有关联关系，如果出险后的病症属于新发疾病情况，则可以主张自己不存在明知而故意或重大过失不告知的情形，保险公司不能依据保险法第十六条主张解除保险合同而拒赔。除此之外，作为一般的投保人/被保险人，限于自身专业背景、相关医学知识了解匮乏等原因，保险公司不应对投保人苛责太高的告知义务，仅需对问询事项范围内的内容是否尽到如实告知义务进步审核。适当放宽认定标准，结合其投保时间、保险事故发生节点、保险事故发生的原因等因素，综合全局判断其在投保时投保人是否具有隐瞒的故意或存在重大过失。

   作为保险公司，如果发现投保人出险后的病症与投保前的体检和问询内容存在关联，在查证投保人存在未如实告知的故意或重大过失情形时，应在保险法第十六条规定的可抗辩期间内主张解除保险合同，避免后续产生争议在诉讼过程时处于被动局面。