在人身保险理赔实务中，费用补偿型医疗保险的赔付规则常成为投保人与保险人争议的焦点。近期，笔者作为保险人代理律师，参与了一起意外伤害保险合同纠纷案件的一审、二审程序。案件围绕 “附加意外伤害费用补偿医疗保险” 的赔付范围、损失补偿原则适用等核心问题展开，最终法院判决支持了保险人的部分抗辩主张。本文结合该案判决及现行法律规定，梳理费用补偿型医疗险的关键裁判规则，为保险实务提供参考。

　　投保人(某未成年人监护人)为被保险人(未成年人)投保 “定期寿险” 主险，并附加 “意外伤害费用补偿医疗保险”，保险条款约定：意外医疗保险金额 1  万元，无免赔额，给付比例 100%;赔付规则为  “扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额按约定比例给付保险金”。

　　保险期间内，被保险人因意外骨折住院治疗，产生医疗费用共计 1.5 万余元，具体费用构成包括：社保统筹支付 3600 余元、非医保费用 4700  余元、案外人保险公司赔付 6300 余元、保险人已初步赔付 446 元。后投保人主张保险人应按 1 万元保额扣除已赔付的 446 元后，再支付 9553  元，双方协商无果引发诉讼。

　　结合一审、二审判决，本案争议焦点集中于 “损失补偿原则的适用” 与 “医疗费用核定范围”  两大问题，这也是费用补偿型医疗险理赔中的典型争议点，法院的裁判逻辑具有普遍参考意义。

　　(一)争议焦点一：费用补偿型医疗险是否适用损失补偿原则?

　　1. 投保人主张：人身险不应适用损失补偿原则

　　投保人认为，案涉附加险属于健康保险，而健康保险归类于人身保险范畴;根据《保险法》第十二条，人身保险以人的寿命和身体为保险标的，不应适用财产保险中的  “损失补偿原则”，被保险人有权通过多份保险获得重复赔付，保险人无权扣除案外人已赔付的 6300 余元。

2. 保险人抗辩：费用补偿型医疗险具有 “填补损失” 属性，应适用损失补偿原则

　　笔者作为保险人代理律师，从以下两方面提出抗辩意见：

　　• 从险种性质看：案涉附加险名称明确标注 “费用补偿型”，条款约定  “扣除其他补偿后赔付”，其核心功能是填补被保险人因医疗支出产生的实际损失，而非人身险中常见的  “定额给付”(如寿险按保额赔付、重疾险按约定金额赔付)，本质上具有财产保险的 “损失填补” 属性;

　　• 从法律与监管规定看：《健康保险管理办法》第五条明确  “费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额”，该规定已明确费用补偿型医疗险的赔付上限为  “实际损失”，若允许重复赔付，将导致被保险人获得超出实际损失的利益，既违背保险 “填补损失” 的基本原则，也可能引发道德风险(如过度医疗)。

　3. 法院裁判观点：支持保险人抗辩，费用补偿型医疗险适用损失补偿原则

　　二审法院最终认定：虽然案涉主险为人身保险，但附加的 “意外伤害费用补偿医疗保险”  从名称及条款内容看，属于典型的费用补偿型医疗费用保险，其目的在于填补被保险人因保险事故支出的医疗费用，应适用损失补偿原则;被保险人已从案外人处获得 6300  余元赔付，保险人有权扣除该部分金额，仅对剩余实际损失承担赔付责任。

　(二)争议焦点二：非医保费用是否属于赔付范围?

　　1. 投保人主张：非医保费用系治疗必需，保险人应全额赔付

　　投保人认为，被保险人治疗期间产生的 4700 余元非医保费用，系医院根据病情需要开具的必要费用，且保险人未举证证明该费用  “超出基本医疗保险同类医疗费用标准”，无权以 “非医保” 为由拒赔。

　2. 保险人初始抗辩：条款约定 “赔付符合基本医疗保险支付范围的费用”，非医保费用不应赔付

　　保险人最初以保险条款中 “赔付符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用” 为由，主张不承担 4700 余元非医保费用的赔付责任。

3. 法院裁判观点：保险人未能举证，非医保费用应纳入赔付范围

　　法院根据《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释(三)》第十九条规定(以下简称  “《保险法司法解释三》第十九条”)作出认定：

　　保险合同约定按基本医疗保险标准核定医疗费用的，保险人以 “费用超出医保范围” 拒赔的，需举证证明  “该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”;本案中，保险人未能提供证据证明案涉非医保费用高于医保同类费用标准，故不得拒赔该部分费用。

　　需特别注意的是，法院同时明确：被保险人亲属(监护人)因陪护产生的床位费(本案中为 162 元)，不属于  “被保险人本人的医疗费用”，即便有票据支持，也不纳入保险赔付范围，该认定对实务中 “陪护费用的理赔边界” 具有明确指导意义。

　　结合本案裁判规则及笔者代理经验，针对保险人、投保人(被保险人)分别提出实务建议，以减少理赔争议，规范保险操作。

　(一)对保险人：完善条款与举证，降低合规风险

　　1. 明确条款表述：在费用补偿型医疗险条款中，应清晰约定  “损失补偿原则的适用范围”(如扣除社保、其他商业保险补偿的具体范围)，避免因条款模糊引发争议;

　　2. 做好举证准备：针对非医保费用拒赔的，需提前收集 “医保同类费用标准”  证据(如当地医保局发布的医疗服务价格目录、同类型医院的医保结算数据等)，确保拒赔有充分依据;

　　3. 履行说明义务：向投保人销售时，需明确提示 “费用补偿型险种不支持重复赔付”，并对条款中 “扣除其他补偿” 的核心内容进行书面说明，避免后续被主张  “未履行说明义务”。

　(二)对投保人(被保险人)：关注险种性质，留存关键证据

　　1. 区分险种类型：投保前明确险种是否为 “费用补偿型”—— 若险种名称含 “费用补偿” 字样，或条款约定  “扣除其他补偿后赔付”，则不建议重复投保(重复投保无法获得额外赔付，易造成保费浪费);

　　2. 留存完整证据：就医过程中，妥善保管医疗票据(包括门诊病历、住院费用清单、缴费凭证等)，尤其是非医保费用的支出凭证，若医生建议使用非医保药品 /  项目，可要求医院出具 “必要性说明”，作为后续理赔的辅助证据;

　　3. 理性主张权利：遇到保险人拒赔时，先核查拒赔理由是否符合法律规定(如拒赔非医保费用的，可要求保险人出具 “费用超医保标准”  的证据);若保险人无合理依据拒赔，可通过协商、投诉或诉讼方式维权，维权时重点引用《保险法司法解释三》第十九条等规定。

　　4.  选择好管辖法院：对于“损失补偿原则”的适用，不同的法院有不同的裁判观点，保险消费者找到专业的保险律师，为自己选择合适的管辖法院，结果会大不相同。

　　费用补偿型医疗保险作为健康保险的重要组成部分，其 “填补实际损失” 的属性决定了损失补偿原则的适用必然性，而《保险法司法解释三》第十九条则为  “非医保费用的赔付” 划定了明确边界。本案的裁判结果，既体现了法院对 “保险合同约定” 与 “被保险人权益”  的平衡保护，也为实务中类似纠纷提供了清晰的裁判指引。

　　无论是保险人还是投保人，均需以本案为鉴，准确把握费用补偿型医疗险的规则要点 ——  保险人需规范操作、充分举证，投保人需理性投保、留存证据，唯有双方共同遵循法律规定与合同约定，才能实现保险 “风险保障”  的核心价值，减少理赔争议，维护保险市场的健康发展。