核保宽进严出，新业态保险八大典型案例曝光！
作 者： 所属工作机构： 摘 自：睿保网
来源：北京金融法院
保险强制搭售、核保宽进严出、交易架构嵌套、技术性免责……4月28日，北京金融法院召开“依法保障新业态劳动者保险权益”新闻发布会，披露了新业态劳动者保险权益纠纷中暴露出的互联网平台企业和保险机构存在的问题与短板。
北京金融法院副院长宋毅介绍，2021年建院以来，北京金融法院受理保险纠纷二审案件1796件，标的总额超过21.88亿元，涉及新业态劳动者保险权益纠纷占比15.92%。在新业态保险纠纷二审案件中，意外伤害保险合同纠纷、雇主责任险纠纷、保险人代位求偿权纠纷为主要纠纷类型。保险机构、被保险人上诉的占比相当，但从裁判结果来看，新业态劳动者及用人单位胜诉率较高。
宋毅表示，互联网平台企业利用交易结构嵌套转嫁用工成本、规避用工责任的情形突出。此外，保险机构在新业态保险产品设计、展业等环节也暴露多重短板：例如保险产品对灵活就业场景的适配性不足；个别保险机构以特别约定之名行规避责任之实；新业态保险“宽进严出”现象多发；针对技术性免责条款、隐性免责条款、冲突条款、模糊性条款，部分保险机构履行提示告知不到位等。
案例1：“穿透式”审理认定众包骑手为意外险的实际投保人一一某保险公司与周某人身保险合同纠纷案
骑手田某每日接单前必须在平台系统点击购买众包骑手意外险(俗称“一日险”)，保费由系统自动在田某报酬中扣收。在田某于出租屋内猝死后，田某的法定继承人周某向某保险公司主张保险金60万元遭拒。某保险公司辩称保险单显示的投保人系平台合作商而非骑手田某，田某非死于猝死保险金条款约定的“工作时间、工作岗位”。根据保险公司与保险经纪公司达成的合作协议，保险公司已就猝死保险金条款向保险经纪公司进行了提示说明。
北京金融法院通过剖析保险交易架构中的多层商业嵌套，穿透认定实际投保人为众包骑手田某，猝死保险金条款为隐性免责条款，保险公司向平台控股的保险经纪公司进行免责提示告知对骑手田某不发生效力。最终，判令保险公司赔偿周某保险金60万元。
案例2：“新职伤”险与商业意外险并非替代抵销关系，新业态劳动者可同时主张赔付一—刘某与某保险公司意外伤害保险合同纠纷案
刘某系平台加盟商的众包骑手，每天必须购买众包骑手保障组合产品保险单后，方能使用平台APP接单营业，保障项目包括意外身故、残疾给付等。刘某在送餐过程中受伤，构成九级伤残。刘某向保险公司申请理赔，保险公司认为刘某符合新就业形态就业人员职业伤害保障（以下简称新职伤）情形，刘某已享受新职伤险赔偿，故无法再通过众包骑手意外险重复获赔。
北京金融法院认为：案涉意外伤害保险属于定额型人身保险，不适用损失填补原则，也就不涉及重复赔偿。刘某虽已获得新就业形态职业伤害保障一次性伤残补助金，但新职伤险与商业意外险不是替代抵销关系，新业态劳动者可同时主张赔付，故判令某保险公司依约赔付保险金。
案例3：雇主依法承担民事赔偿责任后，雇员仍可基于团体意外伤害险主张保险金赔偿一—甲公司与某保险公司意外伤害保险合同纠纷案
甲公司作为投保人在保险公司处投保团体意外伤害保险，被保险人员中包含陈某，受益人为法定。3月，陈某在工作中受伤，被评定为九级伤残。5月，甲公司与陈某签订《赔偿协议》，确认甲公司已向陈某支付治疗费220652元，陈某同意保险公司将本次事故的理赔金直接赔付甲公司，陈某自愿放弃向保险公司就本次事故的全部索赔权利。签署《赔偿协议》的同日，甲公司作为被授权人、陈某作为授权人签署《领取赔款授权书》，陈某委托保险公司将全部保险赔偿款支付至甲公司账户。10月，陈某向保险公司出具《理赔协议声明》，确认保险公司向保险受益人陈某赔付保险金12万元，双方对保险理赔的争议终止。声明签署后，保险公司向陈某赔付12万元保险金。甲公司主张其已受让陈某对案涉事故的意外险保险金请求权，故诉请保险公司给付保险金220652元。
北京金融法院认为：雇员向雇主主张民事赔偿请求权和雇员基于商业意外险向保险人主张保险金请求权可以并存。陈某同日签署了《赔偿协议》和《领取赔款授权书》，前者系转让保险金请求权，后者仅为领取赔款的授权。甲公司并未举证证明雇员在明确知晓能够同时得到雇主的法定赔偿和意外险保险金赔偿的情况下，仍然同意转让意外险的保险赔偿请求权。故判决驳回甲公司的全部诉讼请求。
案例4：出单前保险公司放弃核保，出险后不能以被保险人的职业类别不符合投保条件而解除保险合同一—魏某与某保险公司意外伤害保险纠纷案
魏某系营业货车司机。于某作为投保人为被保险人魏某在网络投保平台投保意外伤害保险。投保流程不包含被保险人职业选项，投保须知未显示可查看的职业分类明细，平台亦未预留供投保人主动告知被保险人职业类型的空间。保险期间内，魏某驾驶营业货车发生交通事故，魏某向保险公司申请理赔，保险公司认为魏某未如实告知职业为营业货车司机，根据保险合同约定魏某职业类别不符合职业分类表1-3类，遂解除保险合同并拒赔。
北京金融法院认为：投保时被保险人职业已然不符合条件，保险公司放弃主动询问与审核，依然同意承保，合同履行过程中，被保险人的职业并未发生变化，即使保险人对该条款已经进行提示和明确说明，也无法发生合同解除的法律后果。法院最终判令保险公司赔付保险金。
案例5：关联企业“混同用工”导致难以认定事故发生时实际用工关系的，可认定关联投保企业对保险标的具有保险利益一—甲公司与某保险公司雇主责任保险合同纠纷案
甲公司向保险公司投保雇主责任险，被保险人所附雇员清单包含张某。张某在工作期间突发身体不适，经送医院抢救无效死亡。乙公司作为用人单位向人社局申请工伤认定，人社局作出《认定工伤决定书》认定张某与乙公司存在劳动关系。甲公司与张某家属签订《赔偿协议书》并给付赔偿款60万元。事后，甲公司向保险公司理赔遭拒。保险公司认为，甲公司与张某之间不存在实际用工关系，出险时甲公司对案涉保险标的不具有保险利益。经查，甲公司与乙公司系关联企业，两公司的经营范围、注册地址一致，多年来由同一人实际经营。两公司的司机、车辆、业务统一调度安排，没有明确区分，工资亦统一发放，两公司均未与司机签订劳动合同、缴纳社保。
北京金融法院认为：甲公司与乙公司两家关联企业之间混同用工，工作内容亦存在交叉情形。甲公司以张某雇主身份投保了雇主责任险，事故发生后实际给付了赔偿款。张某继承人未向乙公司另行主张赔偿，不存在重复受偿的情形。在未有证据证明甲公司与乙公司、张某继承人等存在骗保等恶意侵害保险公司权益的情形下，可以认定案涉事故发生时，甲公司对案涉保险标的具有保险利益。甲公司有权向保险公司主张赔偿。法院最终判令保险公司向甲公司给付保险金60万元。
案例6：雇主责任险附加24小时意外险的理赔应厘清主从险关系并根据主险的承责条件审查一一某保险公司与李某责任保险合同纠纷案
2021年，甲公司向某保险公司投保雇主责任保险附加24小时意外险，被保险人为甲公司，公司的雇员清单中包含李某。雇主责任险保险条款约定：“在保险期间内，被保险人的雇员因在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作而遭受意外事故的等十种情形而导致伤残或死亡，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”保险期间，李某在家中干活时摔伤，经鉴定构成一级伤残，支出医疗费385040元。李某向保险公司主张理赔。保险公司认为案涉事故的发生，属于个人意外事故，非雇主责任，不能适用案涉保险理赔。
北京金融法院认为：案涉保险单记载投保人和被保险人均为甲公司，被保险人亦为甲公司，并非雇员，故案涉雇主责任保险附加24小时意外险非独立的意外险，而是雇主责任险的附加险，应以雇主应否承担责任为前提来确定保险公司是否应赔偿。李某在非工作时间、从事与工作无关的活动发生意外事故，不属于雇主责任险的保险责任范围。李某非适格原告，故裁定驳回李某的起诉。
案例7：保险单特别约定条款限缩承保范围的，应严格审查特别约定条款的协商一致性一一李某与某保险公司责任保险合同纠纷案
A公司向保险公司投保雇主责任险以及附加24小时意外险，约定投保行业类型为道路货物运输。雇主责任险保险条款约定：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿……….”员工邓某在货车上整理苫布，从货车上约三米高处摔下受伤。保险公司拒赔，理由为案涉保险单特别约定条款约定“保险责任仅限交通事故”，本案事故并非交通事故，故不属于保险公司承保范围。
北京金融法院认为：保险单特别约定条款与雇主责任保险条款所载内容存在显著区别，保险单特别约定条款将道路交通事故作为保险公司承担保险责任的条件，实质系对雇主责任保险的保障范围进行了限缩，属于对案涉保险合同重要内容的变更。保险公司未提交投保单，案涉保险单中并无A公司对特别约定内容的签章确认，保险公司未提交其他证据证明双方对保险合同重要内容达成了变更合意，亦未能证明就该条款进行了提示说明，故难以认定保险单特别约定对被保险人发生法律效力。保险公司依据保险单特别约定条款内容拒赔，缺乏合同依据。法院最终判令保险公司赔偿保险金。
案例8：无证驾驶拒赔案件中，原因免责条款的适用应符合“形式有效性”与“实质关联性”双重标准一一某保险公司与甲公司等责任保险合同纠纷案
甲公司向保险公司投保雇主责任险，雇员清单列明员工王某。保险条款责任免除部分载明：“雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆、违反治安管理或交通管理法规或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置，造成自身人身伤亡的，保险人不负责赔偿。”某日，杨某驾驶小型客车因操作不当追尾撞上王某驾驶的二轮电动车，造成王某受伤。公安机关出具事故认定书，认定王某的行为违反了“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”，但此次事故是因杨某车辆未与王某车辆保持足以采取紧急制动措施的安全距离引发，故认定杨某负全部责任，王某不承担责任。甲公司向王某赔偿8万元后向保险公司主张理赔。保险公司拒赔并认为王某无证驾驶，属于免责条款中的约定情形，保险公司已就免责条款进行有效提示说明。甲公司诉至法院，诉请保险公司赔偿保险金8万元。
北京金融法院认为：根据对保险合同中免责条款的文义解释，该免责条款中“人身伤亡”的结果应当与“无有效驾驶证驾驶机动车辆”具有因果关系。本案中，案外人杨某违反安全驾驶规定追尾王某车辆是本案保险事故的原因。虽然王某存在无证驾驶行为，但该行为与此次交通事故并无因果关系，公安机关也认定王某对此次事故不承担责任，因此不应认定王某的行为构成免责情形。对于甲公司已经承担的雇主责任，保险公司应当赔偿保险金8万元。版权与免责声明：
凡需要下载本网站内容者，需要载明本内容摘自睿再保创管理咨询（上海）有限公司官网www.shriic.com，并注明作者姓名及其单位，未经许可不可用于商业用途。凡本站及其子站注明“转载”、“编译”、“摘自”的所有作品，均转载、编译或摘编自其他媒体，转载、编译或摘编的目的在于传递更多信息，并不代表本站及子站赞同其观点和对其真实性负责。其他媒体、网站或个人转载使用时必须注明文章来源，并自负法律责任。
沪公网安备31010402009993号
扫一扫，关注我们
CHN
EN